職業(yè)性急性一甲胺中毒診斷標準

 　　前言

　　本標準的第6.1條為推薦性的，其余為強制性的。

　　根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》制定本標準。自本標準實施之日起，原標準GB17056-1997與本標準不一致的，以本標準為準。

　　在接觸一甲胺的職業(yè)活動中，可引起急性一甲胺中毒。為保護一甲胺接觸者身體健康，便于開展其中毒防治工作，制定本標準。

　　本標準的附錄A是資料性附錄。

　　本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出并歸口。

　　本標準由上海市化工職業(yè)病防治院，江西省上饒地區(qū)衛(wèi)生局、上饒地區(qū)人民醫(yī)院、上饒市第一人民醫(yī)院、上饒縣人民醫(yī)院、上海鐵路局上饒鐵路醫(yī)院參加起草。

　　本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部負責(zé)解釋。

　　職業(yè)性急性一甲胺中毒診斷標準

　　Diagnostic Criteria of Occupational Acute Monomethylamine Poisoning

　　GBZ80-2002

　　職業(yè)性急性一甲胺中毒是在職業(yè)活動中短期內(nèi)吸入較大量一甲胺氣體，引起以呼吸系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病，常伴有眼和皮膚灼傷。

　　1 范圍

　　本標準規(guī)定了職業(yè)性急性一甲胺中毒的診斷標準及處理原則。

　　本標準適用于職業(yè)性急性一甲胺中毒的診斷及處理，非職業(yè)性急性一甲胺中毒亦可參照執(zhí)行。

　　2 規(guī)范性引用標準

　　下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。

　　GBZ51 職業(yè)性化學(xué)性皮膚灼傷診斷標準

　　GBZ54 職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷診斷標準

　　GB/T16180 職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定

　　3 診斷原則

　　根據(jù)確切的一甲胺職業(yè)接觸史、急性呼吸系統(tǒng)損害的典型臨床表現(xiàn)、胸部x線表現(xiàn)、結(jié)合血氣分析等其他檢查結(jié)果，參考現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，綜合分析，并排除其他病因所致類似疾病，方可診斷。

　　4 刺激反應(yīng)

　　接觸后出現(xiàn)一過性眼和上呼吸道刺激癥狀，肺部無陽性體征，胸部x線檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

　　5 診斷及分級標準

　　5.1 輕度中毒

　　有眼及上呼吸道刺激癥狀，眼結(jié)膜、咽部充血、水腫;出現(xiàn)一度至二度吸氣性呼吸困難的喉水腫;胸部X統(tǒng)表現(xiàn)符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎。

　　5.2 中度中毒

　　凡有下列情況之一者，可診斷為中度中毒:

　　a)出現(xiàn)三度吸氣性呼吸困難的喉水腫;

　　b)胸部X線表現(xiàn)符合急性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺水腫。

　　中度中毒血氣分析常伴輕度至中度低氧血癥。

　　5.3 重度中毒

　　凡有下列情況之一者，可診斷為重度中毒:

　　a)由于嚴重喉水腫或支氣管粘膜壞死脫落導(dǎo)致窒息;

　　b)胸部X線表現(xiàn)符合肺泡性肺水腫;

　　c)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

　　d)猝死;

　　e)并發(fā)嚴重氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫或肺不張等;

　　重度中毒血氣分析常伴有重度低氧血癥。

　　5.4 眼或皮膚灼傷

　　輕、中、重度急性中毒均可伴有眼或皮膚灼傷，其診斷分級參照GBZ54《職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷診斷標準》或GBZ51《職業(yè)性化學(xué)性皮膚灼傷診斷標準》

　　6 處理原則

　　6.1 治療原則

　　6.1.1 現(xiàn)場處理。立即脫離現(xiàn)場移至上風(fēng)向地帶，脫去被污染的衣服，并立即用大量流動清水徹底沖洗污染的衣服或皮膚，眼沖洗時間至少10min。刺激反應(yīng)者需臥床休息，一般嚴密觀察48h，并給予必要的檢查及處理。

　　6.1.2 保持呼吸道通暢，可給予藥物霧化吸入、支氣管解痙劑、去泡沫劑(如10%二甲基硅油)。必要時應(yīng)早期做氣管切開。注意體位引流，鼓勵患者咯出壞死粘膜組織。

　　6.1.3 合理氧療。根據(jù)病情選擇合適的給氧方法，吸入氧濃度(FiO2)不宜超過60%。伴有急性二氧化碳潴留時，在積極改善通氣的同時，給予調(diào)節(jié)吸氧濃度，使血氧飽和度(SaO2)大于90%;若需吸入高濃度氧，可給予呼氣末正壓通氣(PEEP)，PEEP壓力小于0.49kpa(5cmH2O)。

　　6.1.4 盡早、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，中、重度中毒可聯(lián)合應(yīng)用莨宕堿類藥物。

　　6.1.5 病程早期嚴格限制補液量，控制輸液速度，維持尿量大于3OmL/h必要時加用利尿劑，以改善換氣功能。糾正酸、堿中毒和電解質(zhì)紊亂。

　　6.1.6 積極防治并發(fā)癥。

　　6.1.7 眼、皮膚灼傷治療，參照GBZ54或GBZ51。

　　6.2 其他處理

　　輕、中度中毒治療后經(jīng)短期休息，健康恢復(fù)后可安排原工作;重度中毒應(yīng)調(diào)離原工作，并根據(jù)健康恢復(fù)情況決定休息或安排工作;如有后遺癥者，可參照GB/16180的有關(guān)條款處理。

　　7 正確使用本標準的說明

　　見附錄A(資料性附錄)。

　　附錄A

　　(資料性附錄)

　　正確使用本標準的說明

　　A.1 一甲胺水溶液可因氣化以氣態(tài)形式經(jīng)呼吸道吸入，故本標準也適用于由一甲胺水溶液所致皮膚灼傷時伴有的吸入中毒。

　　A.2 一甲胺急性中毒喉水腫致吸氣性呼吸困難分四度。一度;安靜時無呼吸困難，活動或哭鬧時顯示吸氣性呼吸困難;二度:安靜時也有輕度"三凹征"，活動時加重，但不影響睡眠，也無煩躁不安;三度:吸氣性呼吸困難明顯，"三凹征"顯著，且有煩躁不安，不易入睡;四度:除三度呼吸困難的表現(xiàn)外，還有坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或紫紺，最后昏迷直至心跳停止。

　　A.3 本標準提出的診斷分級是以呼吸系統(tǒng)損害程度為主要依據(jù)，刺激反應(yīng)不屬急性中毒范疇。一度至二度吸氣性呼吸困難的喉水腫和急性支氣管炎為本病的診斷起點。

　　A.4 血氣分析PaO2測定值為診斷分級的參考指標，低氧血癥分三度:輕度[PaO2小于10.7kPa(80mmHg)]、中度[PaO2小于8kPa(60mmHg)]、重度[PaO2小于5.3kPa(40mmHg]。判斷缺氧嚴重程度，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，并作動態(tài)觀察，剔除技術(shù)誤差。

　　A.5 中毒者出現(xiàn)彌漫性肺泡性肺水腫、口鼻腔大量分泌物涌出;昏迷伴明顯紫紺;三度至四度吸氣性呼吸困難者應(yīng)及時作氣管切開。

　　A.6 病程初期搶救重點是防治喉水腫和肺水腫;部分病人病情易出現(xiàn)反復(fù)，在肺水腫控制后仍需嚴密觀察，積極防治肺部繼發(fā)感染、氣道粘膜脫落阻塞等并發(fā)癥。

　　A.7 本病治療無特效解毒劑，常用非特異性拮抗劑腎上腺皮質(zhì)激素。中、重度中毒者可聯(lián)合應(yīng)用莨菪堿類藥物，如東莨宕堿0.3～0.6mg/次或654-2 10～20mg/次，靜脈給藥，應(yīng)早期用藥并達到一定治療劑量，但不強調(diào)達到庭著化，原則上劑量先大后小，間隔時間先短后長。

　　A.8 藥物霧化吸入是治療中必不可少的方法之一，常用霧化液成份是:地塞米松5mg + 慶大霉素8萬u + 654-2 10mg + 速尿20mg + 生理鹽水50～100mL，超聲霧化吸入，每次10～2OmL，間隔時間根據(jù)病情輕重決定。也可將霧化液置于口腔麻醉器內(nèi)人工噴霧。若患者缺氧明顯或意識障礙，超聲霧化器可接在氧氣瓶上，用氧氣送入超聲霧化液。也可選用激素類制劑普米克(pulmicort)、必可酮噴霧吸入;β2興奮劑0.5%沙丁氨醇溶液1mL或特布他林溶液1mL霧化吸入;膽堿能阻滯劑0.5%溴化異丙托品溶液1mL霧化吸入。

　　A.9 既要重視對全身中毒癥狀的急救，同時也不能忽視對眼和皮膚灼傷的局部處理。對一甲胺水溶液所致皮膚Ⅱ°灼傷面積大于或等于20%或Ⅲ°灼傷面積大于或等于10%或頭面部灼傷者，應(yīng)警惕一甲胺可經(jīng)皮膚吸收加重中毒，早期即使呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，也要常規(guī)做胸部X線、血氣分析等檢查，注意觀察呼吸道癥狀和肺部體征變化，必要時給予預(yù)防性治療。