三氯乙烯中毒事故案例分析

 　　1999年12月21日，深圳某公司員工寧某，因皮膚瘙癢到醫院診治，診治過程中醫院查出寧某患有中毒性肝炎和病毒性肝炎，于是留院治療，第二天晚上病情突然惡化，經搶救無效死亡。寧某的死亡，與生前工作中大量接觸三氯乙烯有關，屬于職業傷害。

　　事故經過：

　　寧某，男，20歲，于1999年11月初進該公司工作。12月21日，寧某因皮膚瘙癢10余天，全身出現皮疹、尿少等癥狀，到醫院住院治療，因病情加劇，于22日晚轉人民醫院急診，急診室以“中毒性肝炎、病毒性肝炎”將其收留住院。當天22時30分，寧某突然呼吸心跳停止，經搶救無效死亡。因寧某有“天乃水”接觸史，醫院建議由衛生防疫站鑒定死因，家屬及廠方也要求作尸檢。深圳市衛生防疫站按照衛生監督程序，12月23日對公司進行調查，并于2000年1月22日委托中山醫科大學法醫鑒定中心進行死因鑒定。法醫學檢查結果：(1)排除因暴力和疾病致死的可能;(2)組織學檢查見肝臟組織呈不同程度變性壞死，多處皮膚呈剝脫性皮炎改變。結合寧某生前有三氯乙烯接觸史及臨床資料，寧某確因三氯乙烯中毒致死。

　　事故分析：

　　該公司是一家合作經營企業，生產電腦主機板，有裝配作業工人70名，車間南端設有超聲波三氯乙烯清洗機2臺，無局部機械通風設施，工人上崗時未佩戴防毒口罩、防護眼鏡等個人防護用品，三氯乙烯清洗作業場所未形成獨立清洗場所，無隔墻，與其他工種混為一體。寧某崗位距離三氯乙烯清洗機15m左右。三氯乙烯清洗劑月使用量約2400kg。工人每天工作8小時，每月約需加班10天，每天約2～3小時。車間空氣中三氯乙烯檢測結果，共設11個測定點，寧某的工作崗位和清洗崗位三氯乙烯超標5.1倍。根據現場調查情況，深圳市衛生局向該公司發出衛生監督意見書，限期10天整改。

　　事故教訓與防范措施：

　　在這起事故中，該公司防止職業傷害的工作有明顯的缺陷，從而導致員工的死亡，該公司應對此承擔責任。從防止職業傷害的角度講，該公司應努力做好三個方面的工作：一是尋求其他替代品，減少三氯乙烯的危害;二是在三氯乙烯的主要作業場所設置通風設施，加強通風換氣，降低有毒有害氣體的濃度和對人體的危害;三是對作業人員配備個人防護用品，如防毒口罩、防護眼鏡等，定期對作業人員進行身體檢查，或者調換工作崗位等。對企業而言，做好這幾個方面的工作其實并不難，重要的問題還是安全意識以及責任心，是否把安全工作放在首要的位置。