急性化學物中毒時血液凈化療法的應用

 　　血液凈化療法(hemopurification)已有近五十年歷史。早在1913年，Abel等即用火棉膠制成透析器， 成功地進行了活體動物透析試驗， 并將透析器取名為“人工腎”;但直至1943年K01ff將醋酸纖維膜“人工腎”用于臨床搶救急性腎衰獲得成功，才迎來透析療法的新紀元，“人工腎”亦成為透析療法的同義語。

　　1、基本原理

　　將病人血液經動脈引出體外，通過人工透析裝置的“凈化”作用，使體內積累的過量水分、電解質及某些有害物質得以清除，機體所需的某些成分則可從透析液得到補充，而后再經靜脈將凈化后的血液輸回體內，起到替代病人腎臟功能的治療作用。嚴格說來， “人工腎”的提法并不準確，因為無論何種人工裝置如何精巧有效，終不能完成腎臟的全部功能;另則，除最初采用血液透析(hemodia·1ysis)外， 嗣后又相繼發展了腹膜透析(periloned dialysis)、血液濾過(hemoflltration)、血液灌流(hemoperfusion)、血漿置換(plasmapheresis)等許多方法，使該項技術更為簡便、實用、安全、有效。因此，一般認為將上述治療技術統稱為“血液凈化療法”較為合理貼切。

　　2、臨床應用

　　目前，多種血液凈化技術各有其最適用途及優缺點，故應按具體情況合理選擇。其中最常用的方法為血液透析及腹膜透析;尤其是后者由于較為簡便易行且無需特殊設備器材，其它方法則主要用于治療某些急性中毒、免疫性疾患或作為常規透析治療之輔助措施。

　　急性化學物中毒時血液凈化療法主要應用于下列情況：

　　2.1清除毒物： 就理論而言，凡可經腎臟濾出的藥物或毒物皆可采用血液凈化療法將之清除;但在臨床應用上，應考慮若藥物或毒物的毒性作用過于迅速，則即便凈化療法十分徹底，仍無法改善病人癥狀或挽救其生命。透析技術所用的半透膜不能濾出分子量較大的物質，若藥物或毒物分子量較大或在血中與蛋白質結合，則透析治療多難奏效。血液透析，從理論上講，急性中毒為絕對適應證，只要病人可以耐受血液透析，即應盡速施行;若延誤太久，毒物的毒性作用己發生，即便透析效率再高亦無濟于事。血液透析可清除的毒物主要是分子量較小、不與血漿蛋白結合、亦未積聚于某一特定器官的物質，常見如巴比妥類等鎮靜安眠藥物、非那西丁等解熱鎮痛藥、磺胺類、青霉素及氨基糖類抗生素、鹵化物、海洛因、乙醇、砷等。但對鉛、汞等金屬，因其易與蛋白結合，故透析效果較差;若用絡合治療配合血液透析則可有效清除。對脂溶性較強的有機毒物血透效果亦不佳。

　　血液灌流技術對分子量較大、脂溶性較強或與蛋白質結合的有機物有較強清除作用。

　　換血療法， 以去除砷化氫。血紅蛋白復合物及紅細胞碎裂片。

　　2.2急性腎功能衰竭： 不論其病因為何，由于可很快引起高血鉀、水中毒、 急性肺水腫、尿毒癥等嚴重并發癥，常可導致病人迅速死亡，故一旦診斷成立，即應采用透析等血液凈化措施。目前多認為此一治療開始得越快越好，在尿毒癥尚未發生前之“預防性透析”對改善預后往往有決定性作用。

　　2.3慢性腎功能衰竭：血液透析主要用于終末期病人的生命維持、可逆性尿毒癥病人危象期。由于費用較高，長期應用的并發癥較復雜，故慢性腎衰病人的長期維持，目前多傾向于采用腹膜透析療法。透析時間一般不應太長，以6~8小時為宜，慢性透析每周一般2~3次;高效透析每次4小時即可。

　　2.4其它： 用血液凈化療法治療肝性腦病等疾患。采用血漿置換技術，以清除血漿中免疫復合物或其它免疫活性物質，以治療或控制免疫性疾患。亦有用血

　　液灌流技術以特異性免疫吸附劑清除某些特殊抗體，達到治療目的。

　　3、注意事項

　　3.1禁忌證： 一般而論，若能正確掌握各種血液凈化療法的禁忌證， 并認真正規地操作實施，此一療法并無危險性。

　　禁忌證： 明顯出血、嚴重貧血、周圍循環衰竭、心肺功能不全、嚴重全身感染等情況。

　　腹腔臟器損傷、嚴重腹脹、腹壁開放性傷口、腹腔手術后尚不到三天等情況，則不宜進行腹膜透析。

　　休克或低血壓、嚴重腦血管病變或腦溢血、明顯心肺功能不全、出血或嚴重貧血等，應盡量避免進行血透。

　　3.2并發癥： 短期應用血液介導的凈化療法， 可偶見因操作不當或技術故障引起的發熱、出血、溶血、氣栓等并發癥。以往最常見的急性并發癥如低血壓、失衡綜合征等，隨著技術水平的不斷提高，目前己明顯減少。腹膜透析的急性并發癥更少。

　　長期血液透析的常見并發癥：營養缺乏、腎性骨病、貧血、微量元素異常、腦病、神經病、腎囊腫病等。

　　長期腹膜透析的并發癥：營養缺失、高血糖癥、高脂血癥，主要為腹腔局部病變如腹膜炎、腹痛等。